Programma di Unità Operativa - Neoplasie mieloproliferative croniche Philadelphia-negative, piastrinopenie immuni e porpora trombotica trombocitopenica

Il gruppo MPN/ITP/TTP si occupa della diagnosi e della cura di pazienti affetti da:

• Neoplasie Mieloproliferative croniche Philadelphia negative (MPN): Trombocitemia Essenziale, Policitemia Vera, Mielofibrosi Primaria e secondaria
• Poliglobulie JAK2 non mutate
• Piastrinopenia Immune primaria (ITP, morbo di Werlhof) e piastrinopenia in gravidanza
• Porpora trombotica trombocitopenica (TTP, morbo di Moschcowitz) e microangiopatie trombotiche

L’obiettivo di ricerca del gruppo è fornire un’assistenza clinica di alto livello, garantendo ai numerosi pazienti con Neoplasie mieloproliferative croniche Ph-neg, Piastrinopenie Immuni e Porpora trombotica trombocitopenica, la migliore terapia di cui può disporre la comunità scientifica internazionale.

Il gruppo è attivamente impegnato in collaborazioni cliniche nazionali ed internazionali, volte ad indagare l’efficacia e le migliori modalità d’uso di farmaci di nuova generazione per la cura di MPNs, ITP e TTP. Tra il 2018 e il 2021, sono stati avviati e in parte conclusi oltre 40 studi sulle MPNs e 10 sulla ITP. Inoltre il gruppo, attraverso la costituzione di una rete nazionale composta da numerosi centri ematologici, ha coordinato e coordina numerosi studi clinici, che si sono spesso tradotti in pubblicazioni scientifiche, sia per quanto riguarda le MPNs che l’ITP. Inoltre, sono in fase di sviluppo studi volti alla valutazione dell’impatto prodotto dalla pandemia da Sars-Cov2 sul decorso clinico di queste patologie.

Policitemia vera (PV)

La PV è caratterizzata da un'espansione clonale della massa eritrocitaria dovuta a mutazioni nel gene JAK2 (V617F ed esone 12) che causa un'iperattivazione della segnalazione JAK-STAT. È clinicamente gravata da complicazioni trombotiche, sintomi sistemici (prurito, astenia) e da disturbo del microcircolo (acufeni, scotomi, parestesie), splenomegalia progressiva e un aumento del rischio di evoluzione in mielofibrosi post-PV e leucemia acuta. La diagnosi si basa sulla rispondenza ai requisiti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità caratterizzati da elevati livelli di emoglobina (> 16.5 g/dL nel maschio; >16.0 g/dL nella femmina) o di ematocrito (>49% nel maschio; >48% nella femmina) con mutazione del gene JAK2, istologia midollare compatibile con PV, e bassa concentrazione di eritropoietina.

La strategia terapeutica è guidata dal rischio di evento vascolare. I pazienti di età ≤ 60 anni con storia priva di eventi trombotici vengono classificati come a basso rischio, mentre tutti gli altri come ad alto rischio. In tutti i pazienti deve essere raccomandata l’assunzione di aspirina a basso dosaggio e il mantenimento di un ematocrito inferiore al 45%, mediante salassoterapia. Inoltre, tutti i pazienti devono correggere i fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, dislipidemia, sovrappeso, tabagismo). Per i pazienti ad alto rischio, è anche necessario implementare una terapia citoriduttiva di prima linea con idrossiurea, alfa-interferone o busulfano. In caso di fallimento dell’idrossiurea, può essere prescritto ruxolitinib, farmaco a bersaglio molecolare che blocca la spinta proliferativa del gene JAK2 mutato.

Trombocitemia Essenziale (TE)

La TE è caratterizzata da un aumento delle piastrine circolanti > 450.000 / mmc (piastrinosi) talvolta associato ad aumento dei leucociti (leucocitosi). Mutazioni di JAK2, CALR e MPL sono presenti nel 90% dei casi; circa il 10% dei pazienti è triplo-negativo, con decorso clinico più indolente. In almeno l’80% dei casi la diagnosi è occasionale. La sintomatologia è dovuta al rallentamento del microcircolo per aumentata viscosità (acufeni, scotomi, vertigini) oppure causata da trombosi arteriose o venose a carico del distretto superficiale o del distretto splancnico. Nel caso di piastrinosi estreme (> 1.000.000/mmc) possono manifestarsi quadri emorragici (ecchimosi cutanee, gengivorragia, epistassi, menometrorragie).

Si considerano quattro categorie di rischio trombotico: molto basso (età ≤ 60 anni, nessuna storia di trombosi, JAK2 non mutato), basso (come molto basso ma mutazione JAK2 presente), intermedio (età > 60 anni, nessuna storia di trombosi, JAK2 non mutato) e alto (storia di trombosi presente o età > 60 anni con mutazione JAK2). L'ET a rischio molto basso potrebbe non richiedere una terapia, mentre la terapia con aspirina è consigliata per la malattia a basso rischio. La terapia citoriduttiva è raccomandata per l'ET e il PV ad alto rischio, ma non è obbligatoria per l'ET a rischio intermedio.

Mielofibrosi (MF)

La MF è caratterizzata da un’aumentata proliferazione mieloide ed un’aumentata produzione di citochine pro-infiammatorie. Può essere primaria, quando diagnostica de novo, o secondaria quando sia stata preceduta da Policitemia Vera o Trombocitemia Essenziale.

Le caratteristiche cliniche sono rappresentate da: splenomegalia ed epatomegalia, sintomi sistemici (astenia, sudorazioni notturne, calo ponderale, febbre serale) e aumentato rischio di infezioni e di trasformazione leucemica. Gli esami ematici possono mostrare citopenie periferiche (anemia e piastrinopenia), ma anche leucocitosi con immissione in circolo di precursori della eritropoiesi e granulopoiesi.

In circa il 50-60% dei casi si riscontra la mutazione del gene JAK2, nel 30% dei casi sono presenti mutazioni del gene CALR, nel 5% dei casi sono presenti alterazioni del gene MPL; l’assenza delle 3 mutazioni, in circa il 10% dei casi, rappresenta un fattore prognostico sfavorevole.

Ad oggi sono disponibili numerosi modelli prognostici che valutando caratteristiche citogenetiche, molecolari e clinico-laboratoristiche, possono stratificare i pazienti in gruppi a prognosi variabile.
Il trapianto di midollo allogenico rappresenta l’unica terapia curativa; tuttavia, può essere eseguito solo nei soggetti con età e condizione clinica compatibili con i rischi correlati all’esecuzione della procedura.
La terapia di elezione per i pazienti con splenomegalia e sintomi sistemici è ruxolitinib, farmaco a bersaglio molecolare capace di inibire l’attività del gene JAK2 mutato. Sono tuttavia allo studio numerosi altri farmaci, da utilizzare in combinazione, in sequenza o in alternativa a ruxolitinib.

Piastrinopenia Immune (PTI)

La PTI è una patologia autoimmune caratterizzata dal calo della conta piastrinica (al disotto delle 100 x109/L). Può essere primaria, quando è isolata, o secondaria, quando associata ad altre patologie. Una conta piastrinica bassa predispone al rischio di sanguinamento, anche grave, in caso di piastrinopenia severa.

La diagnosi di piastrinopenia immune è di esclusione; pertanto, è indicato escludere infezioni (epatiti, HIV, Helicobacter pylori), terapie concomitanti, e patologie ematologiche.

Qualora la conta piastrinica dovesse andare al disotto delle 20 x 109/L, o se 20-50 x 109/L in presenza di segni di sanguinamento o necessità di ricevere terapia antitrombotica, è indicato iniziare una terapia per garantire una conta piastrinica “sicura”.

La terapia di prima linea consiste nella somministrazione di steroidi, associata ad immunoglobuline ev in caso di sindrome emorragica. La terapia di seconda linea conta quattro tipologie di approccio terapeutico: l’agonista del recettore della trombopoietina (eltrombopag, romiplostim, avatrombopag, che stimolano la produzione di piastrine), il fostamatinib (inibitore di syc, implicato nella fagocitosi delle piastrine), il rituximab (anticorpo monoclonale che elimina i linfociti B, implicati nel meccanismo autoimmune) e la splenectomia. È possibile proporre al paziente dei protocolli di studio con farmaci sperimentali che sono disponibili presso il nostro centro.

Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)

La PTT è una patologia caratterizzata dalla carenza dell’ADAMTS13 per difetto congenito (5% dei casi) o per meccanismo autoimmune (95% dei casi). Questo è un enzima fondamentale per il metabolismo della proteina “von Willebrand Factor”, a sua volta implicato nel corretto funzionamento della coagulazione.

I cinque principali sintomi sono l’anemia emolitica, la piastrinopenia, la febbre, l’insufficienza renale, e disturbi neurologici. Possono anche non essere presenti tutti i sintomi.

La diagnosi richiede un dosaggio dell’attività di ADAMTS13 inferiore al 10%. Essendo una patologia potenzialmente fatale, in caso di sospetto clinico, è fondamentale iniziare tempestivamente una terapia. La terapia di prima linea conta tre approcci terapeutici che vengono utilizzati contemporaneamente.

Il plasma exchange, che consiste nella sostituzione del plasma del paziente, contenente gli anticorpi anti-ADAMTS13, con plasma fresco da donatore, contenente ADAMTS13.

Lo steroide viene somministrato a un dosaggio di 1 mg/kg a scopo immunosoppressivo.
Il caplacizumab è un nano-anticorpo bivalente anti-vWF (fattore di Von Willebrand) che blocca l'interazione dei multimeri del vWF ad alto peso molecolare con le piastrine. Il farmaco, quindi, ha un effetto immediato sull'adesione piastrinica e sulla conseguente formazione e accumulo dei micro-coaguli che causano piastrinopenia grave, ischemia tissutale e disfunzione d'organo nella PTT.
In caso di refrattarietà è possibile aggiungere il rituximab alla suddetta terapia, anche in questo caso a scopo immunosoppressivo.

Poliglobulie JAK2 non mutate

Per poliglobulia JAK2 non mutata si intende una condizione di espansione della massa eritrocitaria e si distinguono forme primarie (20% dei casi) in cui la produzione dei globuli rossi è indipendente dell’eritropoietina ed è causata da alterazioni intrinseche dei progenitori midollari, e forme secondarie che in cui l’iperproduzione di globuli rossi avviene in risposta midollare EPO-dipendente (80%).

Tra le forme primarie JAK2 non mutate si distinguono le rare policitemie familiari ereditarie come la primary familiar congenital polycytemia (PFCP), causata da diversi tipi di mutazione sul gene che codifica per il recettore dell’eritropoietina che portano ad una attivazione costitutiva del pathway JAK-STAT.

Le eritrocitosi secondarie sono molto spesso correlate a deficit di ossigenazione (es, tabagismo, sindrome delle apnee notturne, pneumopatie croniche ostruttive). Tuttavia, alcune eritrocitosi secondarie sono congenite, includendo tutte quelle patologie ereditarie legate o ad alterazioni del pathway di sensibilità all’ossigeno che inducono una degradazione rallentata o assente di HIF2a, fattore trascrizionale per l’eritropoietina, o alla presenza di emoglobinopatie con aumentata affinità per l’ossigeno, conseguenza di mutazioni della catena globinica o deficit enzimatici del 2,3 disfosfoglicerato.

• Centro Coordinatore della rete regionale Neoplasie Mieloproliferative Croniche Philadelphia negative;
• Centro Coordinatore della rete regionale Piastrinopenia immune;
• Consulente scientifico dell’associazione italiana pazienti con piastrinopenia immune (AIPIT);
• Centro Coordinatore di studi osservazionali nell’ambito delle Neoplasie Mieloproliferative Croniche Philadelphia negative e della Piastrinopenia Immune;
• Membri eletti del Board nazionale GIMEMA Neoplasie Mieloproliferative Croniche e Piastrinopenia immune.

Studio del ruolo della senescenza veicolata da vescicole extracellulari nelle Sindromi Mieloproliferative Croniche-Philadelphia Negative

PI: Lucia Catani

La senescenza cellulare è un importante meccanismo di propagazione dell'infiammazione. Sebbene non proliferanti, le cellule senescenti sono metabolicamente attive e secernono una varietà di molecole proinfiammatorie per comunicare con le cellule vicine. Tra i possibili meccanismi di senescenza cellulare e propagazione dell'infiammazione, il contributo delle vescicole extracellulari (EVs) è cruciale. Le EVs sono microparticelle che vengono rilasciate da vari tipi cellulari e sono attori fondamentali nella regolazione dell'immunità e dell'infiammazione. Inoltre, possono avere un ruolo nella propagazione di segnali di senescenza.

L'ipotesi guida del presente progetto è che nelle MPN il microambiente infiammatorio influenza il pattern di senescenza di cellule chiave del sistema immune. Le cellule senescenti, a loro volta, mediano la propagazione dei segnali di senescenza, probabilmente attraverso le EVs. Infine, la senescenza mediata da EVs può contribuire a favorire l'immuno-evasione del clone maligno. Lo studio vuole chiarire il ruolo delle EVs e della senescenza cellulare nel microambiente infiammatorio maligno delle MPN e identificare biomarcatori per nuove strategie terapeutiche mirate alla senescenza e al blocco della propagazione dei segnali di senescenza.